תחקיר איננו מיועד לחפש אשמים אלא מידע על תקלות וסיבותיהן כדי למנוע אירוע חוזר.
ב-9 במאי 2012, בעת ביצוע טיסת הדגמה באינדונזיה, התרסק מטוס סוחוי "סופרג'ט 100" על צלע הר, כשעליו 45 נוסעים ואנשי צוות. כולם נספו בהתרסקות.
זאת הייתה טיסת הדגמה של המטוס ללקוחות פוטנציאליים שהתענינו ברכישתו.
רשות התעופה של אינדונזיה קיימה בדיקה קפדנית.
תחקיר של עובדים בפיקוח האווירי:
- הפקח האווירי היה לבדו במשמרת במגדל הפיקוח. חסרו מנהל המשמרת ועוזר פקח.
- איש רשות השדה הממונה על תדרוך צוותים זרים על האזור דיווח שהטייסים לא הגיעו לתדריך והנווט שהגיע לא ידע אנגלית.
פענוח הקופסא השחורה והקלטת השיחה בקוקפיט:
- הקברניט היה עסוק בשיחה ערה וממושכת עם טייס הניסוי של הלקוח הפוטנציאלי.
- כ-48 שניות לפני ההתרסקות הופעל מנגנון אזעקה "קרקע" אשר הבהב בצבע אדום והשמיע צפירה. הקברניט חשב שזו אזעקת שווא וניתק אותו. כעבור 10 שניות התרסק אל צלע המצוק.
שאלות לדיון
- האם התאונה הייתה נמנעת אם במגדל הפיקוח היו מזהים שהמטוס סטה ממסלולו ומזהירים אותו?
- האם התאונה הייתה נמנעת אם הטייסים היו מקבלים תדרוך על אזור הטיסה ומעודכנים לגבי האזור ההררי?
- אם בקוקפיט לא הייתה מתקיימת "שיחת שיווק" של הקברניט עם הטייס הראשי של לקוח פוטנציאלי?
האם התאונה הייתה נמנעת אם אחד, או יותר, מן האמור היה מתקיים כסדרו? יש להניח שכן!
לקחים מאירוע זה
כאמור, התחקיר איננו מיועד לחפש אשמים אלא להפיק מידע על תקלות וסיבותיהן, כדי למנוע אירוע חוזר.
התחקיר התבצע ללא השתתפות המבצעים עצמם (נהרגו בתאונה) ולא ניתן היה לשמוע את דעתם. האירוע המתואר לעיל שונה במהותו מתחקירים המתבצעים בארגונים צבאיים ואחרים.
התחקיר חייב להציף את כל הליקויים, ולכן חייב להקיף את כל המשתתפים, בכל המעגלים. יש להקפיד על עיקרון זה כי לעולם לא נדע איזה פרט יכול היה "להטות את הכנף" ולמנוע את התקלה.
הלקח האופרטיבי העיקרי – כאשר מבצעים פעולה שתוצאתה קריטית, חיים או מוות, למשל, לא עוסקים בפעילות נוספת המסיטה את המבצע ותשומת ליבו מהמשימה העיקרית.
ולסיום, ארגון מסודר שתרבות התחקור מעוגנת בדנ"א שלו יבצע תחקיר גם לאחר אירועים מוצלחים.
המעוניינים בהרחבה מוזמנים לעיין במאמר "תחקיר והפקת לקחים" שפורסם ב"זרקור" בדצמבר 2017.
תגיות: תחקיר והפקת לקחים, ניהול, תרבות ארגונית