"התחקיר" – אלוהים נמצא בפרטים הקטנים

או,

"הכל בגלל מסמר קטן"

הקדמה

ב-9 במאי 2012, בעת ביצוע טיסת הדגמה באינדונזיה, התרסק מטוס סוחוי "סופרג'ט 100" על צלע הר, כשעליו 45 נוסעים ואנשי צוות. כל הנוסעים, רבים מהם נציגי חברות תעופה ועיתונאים, ואנשי הצוות נספו בהתרסקות.

רשות התעופה של אינדונזיה קיימה בדיקה קפדנית ואלו שודרו בסרט ב"נשיונל גיאוגרפיק".

במאמר זה נציג בקצרה את האירוע, ממצאי הבדיקה ואת המסר העיקרי הנובע לעניין תחקירים – בכל תחום וארגון.

האירוע

החברה הרוסית "סוחוי" החליטה להקים קו מוצרי תעופה אזרחיים ואחד שיוצר היה "סופרג'ט 100". במסגרת מהלך לקידום מכירתו ארגנו טיסת הדגמה באינדונזיה, ג'קרטה. קברניט המטוס היה טייס הניסוי של החברה בעל וותק ומוניטין עם ניסיון של 10,000 שעות טיסה. נלוו אליו קצין ראשון ונווט.

טיסת ההדגמה אמורה הייתה להמשך 30 דקות משדה התעופה ג'קרטה דרומה אל העיר BOGOR וחזרה. בין הנוסעים עיתונאים, מקדמי מכירות ובתא הטייס הוזמן לשבת טייס ראשי של חברת תעופה שהתעניינה ברכישת המטוס.

מהלך הטיסה היה תקין אלא שלקראת המעבר מעל BOGOR ביקש הקברניט לרדת מרום הטיסה 10,000 רגל ל-6,000 רגל, כדי להראות לנוסעים את הנוף והעיר. הפקח אישר.

הקברניט החל להפנות את החרטום במסלול סיבובי לכיוון צפון אלא שבמקום להמשיך ולפנות צפונה הוא המשיך דרומה ולאחר 48 שניות נכנס למצוקי SAKAL, המתנשאים לגובה 8,000 רגל והתרסק.

השחזור וממצאי הבדיקה

תחקיר של עובדים בפיקוח האווירי:

• הפקח האווירי – במשמרת שלו במגדל הפיקוח הוא היה לבד! חסרו מנהל המשמרת ועוזר פקח. בעת האירוע היה לחץ של תעבורה אווירית. המטוס זוהה ונרשם כמטוס צבאי!
• איש רשות השדה בג'קרטה הממונה לתדרך צוותים זרים על האזור – הטייסים לא הגיעו לתדריך והנווט שהגיע לא ידע אנגלית. התברר שהמטוס לא היה מצויד במפות במעגל רחוק יותר ובו הרי SAKAL .

פענוח הקופסא השחורה והקלטת השיחה בקוקפיט:

• הקברניט היה עסוק בשיחה ערה וממושכת עם טייס הניסוי של הלקוח הפוטנציאלי אשר ישב בקוקפיט מאחור!.
• כ-48 שניות לפני ההתרסקות הופעל מנגנון אזעקה "קרקע" אשר הבהב בצבע אדום והשמיע צפירה. הקברניט חשב שזו אזעקת שווא וניתק אותו. כעבור 10 שניות התרסק אל צלע המצוק.

דיון

מאחר והמאמר מתמקד בתורת התחקירים ולא בניתוח האירוע, נעשה כאן את הדיון באמצעות שאלות מנחות, אשר יובילו אותנו למסר העיקרי:

• האם התאונה הייתה נמנעת אם במגדל הפיקוח היו מזהים שהמטוס סטה ממסלולו ומזהירים אותו?
• מה אם המטוס היה מזוהה כמטוס אזרחי ולא צבאי, שאין לו מה לעשות במקום הזה בגובה 6,000 רגל?
• האם התאונה הייתה נמנעת אם הטייסים היו מעודכנים לגבי האזור ההררי?
• מה אם הטייסים היו מקבלים תדרוך על אזור הטיסה?
• אם בקוקפיט לא הייתה מתקיימת "שיחת שיווק" של הקברניט עם הטייס הראשי של לקוח פוטנציאלי?

האם התאונה הייתה נמנעת אם אחד, או יותר, מן האמור היה מתקיים כסדרו?

לדעתנו, יש להניח שכן!

מסר עיקרי

האירוע המתואר לעיל שונה במהותו מתחקירים המתבצעים בארגונים. בחברות, יחידות צבא וארגונים, המבצעים משתתפים בתחקיר ומדווחים בעל פה ובכתב על פעילותם. באירוע זה התחקיר התבצע ללא השתתפות המבצעים עצמם ולא ניתן היה לשמוע את דעתם.

ובכל זאת – השחזור וזיהוי הליקויים מלמדים לקח אחד מרכזי:

התחקיר חייב להציף את כל הליקויים, ולכן חייב להקיף את כל המשתתפים, בכל המעגלים, ובכל המכלולים וגם עזרים טכניים (רישומים, הקלטות מפות ועוד).

יש להקפיד על עיקרון זה כי לעולם לא נדע איזה פרט יכול היה "להטות את הכנף" ולמנוע את התקלה.

התחקיר איננו מיועד לחפש אשמים אלא מידע על תקלות וסיבותיהן כדי למנוע אירוע חוזר.

המעוניינים בהרחבה מוזמנים לעיין במאמר "תחקיר והפקת לקחים"  אשר פורסם ב"זרקור"  בתאריך 13 דצמבר 2017.

תגיות: תחקיר