"אסון מירון" – תוצאה של "מגדל בבל" ניהולי
רקע
אסון מירון התרחש בל"ג בעומר, בתאריך30 אפריל 2021. הסיבה, דוחק של המונים ותשתית פגומה. באסון נספו 45 גברים וילדים, ונפצעו 145 בני אדם.
בעקבות האסון הכריזה ממשלת ישראל על הקמת ועדת "נאור" – ועדת חקירה ממלכתית לחקירת האסון. בחודש נובמבר 2021 הוגש לממשלה דו"ח ביניים ובו המלצות ליישום מידי להילולה המתוכננת במאי 2022.
מאמר זה לא יעסוק בתיאור האסון וגם לא בהמלצות ועדת החקירה.
הילולת הרשב"י במירון מתקיימת מדי שנה ומתייחסים אליה בטעות רק כאירוע דתי. ההילולה היא גם אירוע ניהולי מסובך במיוחד ובאופן לא מקרי מצאנו מתאם גדול בין הכשלים שהובילו לאסון במירון לבין כשלים קלאסיים בניהול ארגונים ותהליכים.
בכך נעסוק הפעם.
מאפייני האירוע במירון
- ערב רב של בעלי עניין ואינטרסים מנוגדים, הפועלים ממניעים של רווח כספי, ביצוע חובה חקוקה והשפעה ציבורית ופוליטית:- קבוצות דתיות, משרדי ממשלה (דתות, פנים, תיירות ועוד), רגולטורים וגורמי אכיפת החוק (משטרה, כיבוי אש, ועדה מקומית, פרקליטות, מד"א ועוד), שרים ופוליטיקאים ברמות שונות.
- לא היה מנהל אירוע וממילא לא היה מתאם בין אחריות לסמכות.
- הרגולטור שהיה אמור להפעיל סמכות שלטונית לא הפעיל סמכותו והתקיים אירוע ללא רישיון.
- התשתיות במקום רעועות ובנויות טלאי על טלאי ובניה בלתי חוקית.
- הייתה מודעות לסוגיית הבטיחות אך בפועל הדבר לא טופל.
- לא הופקו לקחים מאירועי עבר ודוחות מבקר המדינה.
הכשלים הבולטים
-
מי כאן הבוס?
העלאת הסוגיה של זיהוי "ראש הפירמידה" בארגון נשמעת לכאורה בלתי מובנת אך באופן מעשי, היא המקור לכישלון הארגון כולו.
השאלה איננה פורמלית (השם המופיע במבנה הארגוני) אלא מעשית ומתחברת לשאלת הסמכויות, הנשיאה באחריות והתפקוד, ובשתי מילים מוקד הכוח. הניסיון מלמד שלעיתים המנכ"ל "הרשמי" איננו בהכרח "המחליט ובעל הבית". לעיתים זה יו"ר הדירקטוריון ולעיתים זה יכול להיות פוליטיקאי או משקיע כבד שיושב למנכ"ל "על הוריד" ומכתיב החלטות .
-
תהליכי עבודה
תפקוד יעיל ו"מוכוון תוצאות" תלוי בקיומם של איזונים ובלמים בתהליכי עבודה בארגון. כאשר הארגון רב זרועות ורב פעילויות (במקרה מירון – 20 הדלקות של 20 קבוצות בזמנים שונים) מתחייבת עבודת מטה, תאום ושליטה של המעורבים.
העניין מורכב עוד יותר כאשר הארגון מייצג גופים רבים בעלי אינטרסים מנוגדים המחייבים "קומבינות" תפעוליות הבאות על חשבון שיקולים עניינים וניהול תקין של אירועים ותהליכים.
-
תשתיות ובטיחות
ארגון לא יכול לתפקד אם הוא איננו מצויד בתשתיות אלמנטריות, באיכות ובכמות הנדרשת.
ארגון המודע לכך יפעל באופן שוטף להקים, לתחזק, להתאים ולשדרג את התשתיות השונות ליעדים ולפעילות העובדים ויחידות המשנה.
-
הלקוחות
ייעודו של ארגון לייצר מוצרים או שירותים לקהל לקוחותיו. הגדרה זאת מובילה ארגון לזהות את הלקוחות ועל הבסיס הזה להתאים את קו המוצרים והשירותים שלו.
כאשר ארגון משרת ציבור לקוחות הטרוגני (הבדלי תרבות, צרכים ודרישות מגוונים, ואינטרסים סקטוריאליים מנוגדים) – יכולתו לשרת ציבור כזה הופכת למשימה בלתי אפשרית.
-
מעורבות פוליטית
כל מעורבות חיצונית בתהליכי העבודה, בדגש על קבלת ההחלטות בארגון, עלולה להסיט ולשבש את המהלך התקין של פעולותיו. מעורבות פוליטיקאים ובעלי הון בארגונים הינה בגדר "חטא קדמון".
-
למידה ארגונית – תחקיר והפקת לקחים
ביקורת המדינה התייחסה פעמיים לאירועי מירון ולכן הבעיות המחייבות טיפול לא היו בגדר חידוש.
רק מי שבתרבות הארגונית שלו מצוי תהליך של תחקיר והפקת לקחים לאחר כל אירוע, המשטרה למשל, מודע לנקודות התורפה המחייבות התייחסות.
כאשר ארגון, או אירוע, מורכב מתרבויות עבודה שונות והממשק ביניהן לקוי אין סיכוי שהתהליך הזה, תחקיר והפקת לקחים, יוכל לשמש עוגן של למידה ארגונית.
סיכום
מפקד מחוז צפון של המשטרה לקח אחריות, זמן קצר לאחר שהתבררו ממדי האסון. הוא לקח אחריות על האסון? על תפקוד המשטרה? אולי על התשתיות? על מה?
אם תרצו האפיזודה הזאת משקפת את התוהו ובוהו הניהולי "ברמת על".
מאמר זה איננו מתיימר להציג משנה סדורה בנושא הסיבות לכישלון או תקלה בניהול ארגון. לקחנו שישה מאפיינים של תקלות הניהול באסון מירון ותרגמנו אותם לארגונים, באופן כללי.
תגיות: אסון מירון, ניהול, משילות