אי וודאות, הערכת סיכונים, ניהול סיכונים וניהול משברים

הקדמה

בדוחות השנתיים של תאגיד רב לאומי שמקום מושבו באירופה, העוסק בתשתיות בכול רחבי העולם, דיווח המנכ"ל, על החלטה להטמיע את התחום של ניהול סיכונים כחלק בלתי נפרד מתהליכי התכנון האסטרטגי והפיתוח העסקי. החברה החליטה, שבחינת הסיכונים והערכתם יכולה לשמש מגן יעיל ביותר להתמודדות עם הבלתי צפוי ולכן הכלי והתהליך הזה חייבים להשתלב בתהליכים המרכזיים "עתירי הסיכון". ההחלטה נפלה עוד לפני המשבר הכלכלי של 2008 וזאת אולי אחת הסיבות שהתאגיד הזה עבר את המשבר מעט יותר טוב ממתחריו.

המושג "ניהול סיכונים" הפך שכיח ומקובל ביותר. המושג נלמד בקורסים ובאקדמיה. רגולטורים מחייבים עיסוק בתחום בעיקר בעולם הביטוח והפיננסים ולא רק.

אנחנו גורסים שבתוך המושג והתהליך של "ניהול סיכונים" מגולמים תהליכים נוספים ורק עיסוק משותף בכולם, יאפשר עמידה במצבים המסכנים את הארגון.

אנחנו מדברים על ארבעה תהליכים המשתלבים זה בזה ומשפיעים אחד על השני, והם: אי וודאות, הערכת סיכונים, ניהול סיכונים וניהול משברים. השניים הראשונים עוסקים בחיזוי והערכה והשניים האחרונים בניהול מצבים ופתרון בעיות.

לצורך הדגמת התפיסה בחרנו אירוע ישראלי מוכר, אשר יש בו את ארבעת המושגים. עשינו שימוש ב-34 דפי דו"ח מבקר המדינה, המסתמך על חומר מתועד ואמין שמכסה את האירוע בפרטי פרטים.

סיפור המעשה

בשיטפון הגדול של חורף 1951/52 עברה באפיק נחל איילון ספיקת שיא ובעטיה הוצפו שכונות ונגרם לתושביהן ולציבור נזק כספי גדול.

בשנת 1952 הזמינה מחלקת המים הממשלתית חוות דעת של מומחה אמריקני לניקוז. הוא המליץ להטות את נחל איילון דרך שדות מקווה ישראל ויפו לים התיכון.

לצורך בחינה יסודית – פיזית וכלכלית – של המפעל התחבורתי באפיק נחל איילון, הוקם בסוף 1964 גוף משותף לממשלה ולעיריית תל אביב-יפו. בפברואר 1969 החליטה הממשלה לאשר את ייסודה של חברת נתיבי איילון בע"מ והגדירה את מטרותיה העיקריות, כלהלן: "לעסוק בתכנון, בביצוע ובפיתוח הסדרתו של אפיק נחל איילון ולהקים, לבנות ולנהל באפיק איילון ובשטחים הסמוכים לו, עורקי תחבורה, כבישים, מסילות ומפעלי תעבורה מכל סוג שהוא".

בשנת 1965 הזמין הגוף המשותף אצל תה"ל תכנון ראשוני של חלופות להטיית שיטפונות הנחל לים, ובחינה של ספיקות השיא הצפויות בנחל ומידת שכיחותן. כדי להתבסס על ניסיון של חברות מנוסות מחו"ל בתכנון כביש מהיר, החליטה החברה להזמין מחברה מחו"ל את התכנון הראשוני, ההנדסי והתחבורתי, וכן סקר כדאיות. במכרז הבינלאומי זכתה חברה קנדית. ב-1968 – 1969 היא הכינה סקר כדאיות ותכנון כללי למפעל. תאגיד של חברות ישראליות (ת.מ.ד בע"מ) הכין תכנון מפורט של הפרויקט.

בישיבת הסיכום של הוועדה ביולי 1970, גובשו המלצות אשר לקחו בחשבון שתעלת איילון תימצא במרכז עורק תחבורתי ועירוני סואן, ולכן דרשו להוסיף אמצעי בטיחות נאותים, כולל מערכת התרעה אלקטרונית מפני שיטפונות.

מסקנותיה והמלצותיה של ועדת המשנה, הובאו לפני מועצת הניקוז, בראשות נציב המים ביולי 1970 ואושרו במועצה.

גורמי אי וודאות והערכת הסיכונים

• סיכוני הצפה כמויות ועוצמת הזרימה

בחוברת התכנון המפורט המעודכן מ-1971, שהכינה חברת מהנדסים פרטית, נאמר, כי כאשר הספיקות בתעלת איילון גדולות מ-300 מ"ק בשנייה (תדירות הופעה של אחת ל-20 שנה), עלולים מוצאי התיעול המנקזים את המים מהכביש המהיר וממסילת הברזל אל התעלה, "להיות מטובעים" לפרקי זמן קצרים, ואז תיתכן הצפה של שולי הכביש המהיר.

ב-1975 הזמין מנכ"ל נתיבי איילון בדיקת תכנון התעלה משתי חברות הנדסה. שתי החברות קבעו במסקנות הבדיקה, כי ספיקת התכן של התעלה (420 מ"ק בשנייה) קטנה מדי והספיקות הצפויות בנחל איילון עלולות להיות גדולות יותר. הוצע שהתכנון ייבדק מחדש, אך מועצת המנהלים של נתיבי איילון דחתה את הצעתן.

• תחזוקת נתיבי איילון

מנהל אגף הניקוז התריע, במכתבים בשנות השבעים והשמונים,  על תחזוקה בלתי נאותה של תעלת איילון; על הצטברות סחף רב בתעלה במשך השנים ועל שאין התעלה מסוגלת להעביר את הספיקה המצומצמת (420 מ"ק בשנייה).

• נקודות תורפה בכביש המהיר ובמסילת הברזל

משרטוט של חתך, לאורך של פרויקט נתיבי איילון, ניתן ללמוד על נקודות תורפה, שבהן מפלס המים, בתעלה בעת שיטפונות חזקים, משיק או קרוב לגובה הכביש המהיר, או לגובה המסילה.

• בניית מבנים בתעלת איילון

הוועדה ההנדסית, שבחנה את תכנית התעלה ב-1970 הדגישה, כי מהירות המים המרבית המתוכננת בתעלה היא גבוהה יחסית ועל כן תהיה מושפעת מאוד משינויים שעשויים לחול בה, כגון: הצטברות סחף או הימצאות של מכשולים לזרימה התקינה. כמו כן, צמצום שטח חתך התעלה יקטין עוד יותר את הספיקה שיכולה לעבור בה.

• זרימת קולחים בנחל הירקון ובתעלת איילון

מי קולחים, ואף שפכים גולמיים, מוזרמים אל אפיק הירקון ואל אפיק איילון מכמה ערים ורשויות מקומיות. יש שהקולחים מגיעים לאזורים הבנויים של רמת גן ותל אביב ומהווים מטרד וסכנה בריאותית.

המלצות ופתרונות

• מערכת התרעה מפני שיטפונות

"בהתחשב בעובדה שתעלת איילון תימצא במרכז עורק תחבורתי ועירוני סואן יש להוסיף אמצעי בטיחות נאותים". ולכן הוגשה המלצה מפורטת להקים מערכת התרעה מפני שיטפונות.

• נוהל חירום להצפות בנתיבי איילון והפעלתו

בנובמבר 1989 פרסם ראש אגף פרויקט איילון "נוהל חירום למצב של הצפת כבישי איילון", ובו פירוט ההיערכות והפעולות הנדרשות מן הגופים השונים. נקבע בו כי יוקם מטה חירום שתפקידיו: הפעלת שלבי כוננות; חסימת קטעים מוצפים; ניהול תנועה חלופית; פינוי כלי רכב ונהגים; תיקון נזקים, וחידוש התנועה בנתיבים.

• האחריות הכוללת (מתוך הסעיף העוסק באחריות הכוללת לתחזוקה)

בדיונים בדירקטוריון חזרה ועלתה השאלה: מי הבעלים של הפרויקט מבחינה משפטית ומי אחראי לביצוע התחזוקה ולמימונה. הערת המחברים: עד למועד סיום הביקורת בשנת 1993 סוגיה זאת לא הגיעה להחלטה.

 

עשרים שנים אחרי

”שיטפונות חורף 1991/92 גרמו לכמה הצפות של הכביש המהיר ומסילת הברזל בנתיבי איילון, העוברים מדרום לצפון באפיק נחל איילון בתחומי העיר תל אביב-יפו. שלוש פעמים באותו חורף נסגרו נתיבי איילון לתנועה ל-8 – 24 שעות. בהצפה הראשונה נלכדו בנתיבים כ-140 כלי רכב, וכמה עשרות הוצפו. ההצפות בנחל איילון ובתעלת איילון גרמו נזקים לכביש המהיר, למסילה ולתחנת הרכבת בצפון תל אביב. הוצפו שכונות ומבנים ציבוריים ונגרם נזק לרכוש. כמו כן נגרמו נזקים קשים כשעלה נחל הירקון על גדותיו."

האירוע במבחן המתודולוגיה

היועצים המקצועיים בתחומים השונים הציגו את הגורמים והאירועים אשר עלולים להתקיים בעתיד במערכת המשולבת – אפיק ניקוז מי גשמים ועורק תחבורתי מרכזי, ראה להלן "גורמי אי וודאות". הגורמים המתכננים יחד עם המקצועיים העריכו את התרחישים השונים, התייחסו לסיכונים והגישו תכנית אשר לקחה בחשבון לא רק את הערכת הסיכונים הטופוגרפיים וההנדסיים אלא גם הארגוניים, ראה בהמשך "פתרונות".

הכשל בא לידי ביטוי בשני התהליכים הבאים – "ניהול הפרויקט" והתעלמות מהערכות הסיכונים  ו"ניהול משברים" – והזיקה בין השניים ברורה. כאשר לא מנהלים את הסיכון על פי ממצאי אי הוודאות והערכת הסיכונים, כאשר מתרחש משבר הטיפול בו יהיה שלומיאלי, אף הוא.

דוח מבקר המדינה התייחס לאירועי חורף 1991-2. אולם מאז הדוח היו עוד כמה אירועים. מצד אחד תעלת האיילון הורחבה והועמקה בנקודת הכשל עד קצה גבול היכולת, ומנגד הצפת הכביש והמסילה חזרו על עצמם עוד מספר פעמים. נראה שנגזר עלינו לשלם את מחיר החטא הקדמון עוד הרבה שנים, אולי לצמיתות.

המקור:  מבקר המדינה – נתיבי איילון תכנון, תפעול ותחזוקה של תעלת איילון והסדרת הנחלים איילון והירקון (1993).

תגיות: אי וודאות, הערכת סיכונים, ניהול סיכונים, ניהול משברים.