לעיתים יש צורך לקבל החלטות באירוע שמאפייניו הינם:
- תופעה שלא נתקלת בה בעבר.
- איש לא צפה שהאירוע יקרה.
- אין תורה להתמודדות עם האירוע ולכן לא יכולת להתכונן אליו.
- ברור לך שההחלטות שתקבל הינן בעלות משמעות קריטית.
- רעשי רקע רבים והצפת מידע.
- חשיבות ראשונה במעלה של גורם הזמן.
אוסף מאפיינים שגורמים למנהל לשאול את עצמו: "איך לעזאזל מקבלים החלטות במצבי לחץ ומשבר?"
נשיב לשאלה דרך הבאת לקחים מאסון טיסת יונייטד איירליינס (1989)*
תיאור האירוע
המטוס מדגם DC-10 המריא בשעות הצהרים ביום 19 יולי 1989 מנמל התעופה דנוור בדרכו לשיקאגו. כשישים דקות לאחר ההמראה נשמע פיצוץ מירכתי המטוס, הוא רעד ונטה על צידו הימני. הרושם הראשוני בתא הטייס היה שהמטוס עומד להתפרק.
סריקת המכשירים העלתה שהמנוע השני, האמצעי בחלקו האחורי, איננו פועל. הקברניט לקח את ספר המטוס כדי לפעול על פי ההנחיות במצב זה ואז פנה אליו הקצין הראשון והודיע: "אני לא מצליח לשלוט במטוס". הצוות ביצע מספר בדיקות ולאחר מספר דקות התחוור לו שכול שלושת המערכות ההידראוליות – המערכות השולטות במטוס ומכוונות את כול מערכות הטיסה – יצאו מכלל פעולה. מהנדסים מעריכים שמצב כזה יכול להתרחש במציאות הוא אחד למיליארד. הקברניט נזכר שאירוע כזה קרה לבואינג 747 של חברת התעופה היפנית בשנת 1985 , כעבור שלושים דקות הוא התרסק על צלע הר יחד עם יותר מ- 500 נוסעים ואנשי צוות.
חברת התעופה העמידה צוות מהנדסים כדי לייעץ לקברניט כיצד להתמודד עם התקלה ובינתיים הם הונחו לנחות בשדה תעופה אשר היה 140 ק"מ ממקום האירוע.
הסכנה הגדולה הייתה שבהעדר שליטה במטוס הוא יכנס לסחרור ומכאן המרחק לאבדון הינו קצר. הבזק במוחו של הקברניט הוביל אותו לנסות ולנווט את המטוס באמצעות ידיות המצערת (דוושות הגז של המטוס). התמרון עם הידיות אמור היה להשאיר את המטוס בשליטה ובכיוון היעד לנחיתה. 20 דקות של שרידות נטעו תקווה בליבו של הקברניט "הרגשתי שאנחנו מצליחים לעשות משהו".
בשלב הזה נקלע המטוס לתנועה בלתי נשלטת של חרטום המטוס, כלפי מעלה וכלפי מטה. במקרים כאלה ישנה תרגולת ידועה של הטייסים אלא שהפעם תגובה שגרתית במצב הזה הייתה גורמת לאובדן שליטה במטוס. הקברניט הבין שעליו לנתח את דרך הפעולה בהתחשב במצב הייחודי של המטוס ולפעול, בעצם, בדרך הפוכה. המהלך של "לחשוב כיצד לפעול", גזל זמן אך בדיעבד התברר כמוצדק – פעולה אינסטינקטיבית על פי התרגולת הרגילה הייתה גורמת לסחרור ואובדן שליטה מלא.
לאחר ארבעים דקות מרגע הפיצוץ נחת המטוס בשדה התעופה.
לטייסים לא הייתה שליטה על מהירות המטוס, לא היו מסוגלים לבלום ועל אף שהנחיתו אותו על המסלול הוא היטלטל, לא הצליח להישאר על המסלול, החליק לעבר שדות התירס והתפרק למספר חלקים. תא הטייס ניתק מגוף המטוס, והתהפך מספר פעמים. אש פרצה בגוף המטוס, עשן שחור ורעיל מילא את תא הנוסעים – מבין הנוסעים 112 קיפחו את חייהם, 184 שרדו. הטייסים איבדו את הכרתם ונפגעו קשות.
בדו"ח הרשמי על התאונה נכתב: "תפקודם של הטייסים היה ראוי לשבח ועלה על הציפיות עשרות מונים".
ניתוח מקצועי של האירוע
מנהל תחום הנדסת אנוש בחברת דלתא לקח על עצמו לחקור את האירוע ו"לנתח את תהליך קבלת ההחלטות (של הטייסים) בטיסה 232". חומר הגלם שלו לבדיקה היו עדויות הטייסים ושלושים וארבע דקות שיחה של אנשי הצוות, אשר תועדו במכשיר ההקלטה בתא הטייס.
האירוע התאפיין במכלולים הבאים: ראשית, הצורך לקבל החלטות קשות ובאווירה לחוצה, למרות ניסיונות התבדחות, מדי פעם. שנית, "עומס קוגניטיבי קיצוני". שלושים יחידות חשיבה לדקה עד לשיא של שישים לדקה – דהיינו פיסת מידע כול שנייה. שלישית, חלק מן המידע חייב החלטה "הרת גורל" . ורביעית, הגדרת יעד נכונה – המדד להצלחה – צוות הטייסים מצליח להנחית את המטוס. "התרחיש האופטימי ביותר שעלה בדעתי היה שנגיע למסלול ונבצע נחיתת חירום", כך דברי הקברניט. עד כאן האירוע
תפקוד הטייסים התאפיין בתכונות ובתובנות הבאות:
- שמירה על קור-רוח.
- ההכרה שהם צריכים למצוא פתרונות לבעיות אשר לא למדו להתמודד עימן (והניסיון לא יעמוד לעזרתם).
- התעלמות מרגשות ובשפת הטייסים "רוגע מכוון".
- יכולת התמקדות ועל פי סדרי עדיפות.
- עבודת צוות.
מסרים עיקריים
אדם בתפקיד ניהולי בכיר עמד או יעמוד בפני מצב בעל מאפיינים זהים: אירוע אשר טרם נתקלת בו בעבר ולא התכוננת אליו, מודעות שההחלטות שתקבל הינן בעלות משמעויות קריטיות, רעשי רקע והצפה במידע, גורם הזמן ועוד.
דעתנו היא יש מה ללמוד מן המתואר ואני מציע לכל המנהלים באשר הם לפתח בארגז הכלים שלהם את חמשת התובנות המופיעות לעיל, עם ההתאמות הדרושות, כמובן.
*מתוך ג'ונה לרר. "איך אנחנו מחליטים". הוצאת זמורה ביתן 2010